TCM Campus

Alle lessen   Module 1: Fundamenten   Les 18

Module 1   Les 18   Niveau 3, klinische evidence

Klinische evidence

Wat betekent "beter dan sham" en "beter dan geen acupunctuur", en wat bewijst geen van beide?

Na deze les lees je een trial als een rij vergelijkingen, noem je per indicatie de stand met een getal, weet je waarom sham geen placebopil is en houd je effect en verklaring uit elkaar. Geen boek: de studies zijn de leesstof; per studie staat of alleen het abstract gelezen is.

natuurlijk beloop, regressie naar gemiddelde ritueel, aanraking, verwachting prik door de huid (DNIC, adenosine) specifiek: plek, diepte Voor en na: meet alles, ook wat vanzelf overgaat Tegen wachtlijst of gewone zorg: alles behalve het beloop Tegen een sham die niet prikt: de prik plus het specifieke deel Tegen een sham die wel prikt: alleen het specifieke deel
Schematisch, niet op schaal: de vier lagen zijn in een trial niet los te meten; elke controlegroep schuift de grens op. Waarom de prik zelf iets doet: stap 4 en les 19.

Uit het hoofd

  • Chronische pijn, Vickers 2018. Circa 0,5 SD tegen geen acupunctuur, circa 0,2 SD tegen sham; IPD van 39 trials, 20.827 patiënten. ezelsbrug: half tegen niets, een vijfde tegen sham.
  • Lage rugpijn, GERAC (Haake 2007). Respons 47,6 verum, 44,2 sham, 27,4 richtlijnzorg; verum min sham 3,4, niet significant. ezelsbrug: bijna 50, bijna 45, ruim 25: het pakket doet het, de plek niet aantoonbaar.
  • Hoofdpijn, Cochrane (Linde 2016). Migraine: tegen niets 41 tegen 17 procent (NNT 4), tegen sham 50 tegen 41 (NNT 11), minstens gelijk aan profylaxe. Spanningshoofdpijn: tegen sham 51 tegen 43. ezelsbrug: migraine NNT 4 tegen niets, 11 tegen sham.
  • PONV, PC6 (Lee 2015). Misselijkheid RR 0,68 tegen sham, lage kwaliteit; gelijk aan anti-emetica, matige kwaliteit. ezelsbrug: twee derde van de misselijkheid blijft over.
  • Drie positieve Chinese trials, elk één. Obstipatie 31,3 tegen 12,1 procent (Liu 2016); stressincontinentie 9,9 tegen 2,6 gram (Liu 2017); bekkenpijn bij mannen 60,6 tegen 36,8 procent (Sun 2021). ezelsbrug: darm, blaas, bekken; één land, één trial, nog geen herhaling.
  • Twee negatieve. Kniepijn niet beter dan sham-laser (Hinman 2014); IVF levendgeboorte 18,3 tegen 17,8 procent, RR 1,02 (Smith 2018).
  • Context en afstemming. Kaptchuk 2008: 28, 44, 62 procent (wachtlijst, ritueel, relatie). Cherkin 2009: 4,4, 4,5, 4,4 tegen 2,1 (maatwerk levert niets aantoonbaars op). Sham tegen niets: 0,39 tot 0,45 SD. ezelsbrug: ritueel plus 16, relatie plus 18.

De rest van deze les is naslag.

Klinische evidence: Wat betekent "beter dan sham" en "beter dan geen acupunctuur", en wat bewijst geen van beide?
Het schema als afbeelding, om te bewaren of te delen

Drie oefenvragen uit deze les

GERAC. Verum 47,6, sham 44,2, richtlijnzorg 27,4 procent respons na zes maanden. Wat meet het verschil tussen sham en richtlijnzorg (16,8 punten)?
  1. Het nadeel van richtlijnzorg: medicatie en oefentherapie werken slecht
  2. Het pakket: ritueel, verwachting, aandacht en de prik zelf
  3. Het specifieke effect van de juiste punten op de juiste diepte

Antwoord: Het pakket: ritueel, verwachting, aandacht en de prik zelf. Sham deelt alles met verum behalve de juiste plek en diepte. Het verschil met richtlijnzorg is dus het pakket bovenop gewone zorg: ritueel, verwachting, aandacht en wat een naald door de huid doet. Over puntkeuze zegt het niets, en over de waarde van richtlijnzorg ook niet.

GERAC. Verum min sham is 3,4 punten, BI -3,7 tot 10,3, p = 0,39. Wat mag je zeggen?
  1. Acupunctuur is placebo: verum en sham verschillen niet, want p is 0,39
  2. Verum is beter dan sham, want 47,6 is meer dan 44,2 procent respons
  3. Een specifiek effect is niet aangetoond, maar ook niet uitgesloten

Antwoord: Een specifiek effect is niet aangetoond, maar ook niet uitgesloten. Het interval omvat nul en een voordeel tot circa 10 punten: nul en een klein voordeel passen allebei. Een p van 0,39 toont geen verschil aan, maar geen verschil aantonen is iets anders dan gelijkheid aantonen; en de sham prikte, dus was niet inert.

In GERAC telde wie ontblind raakte of buiten het protocol andere therapie zocht als non-responder. Wat doet dat met de cijfers?
  1. Het blaast de verumgroep op, want in die arm stopte niemand
  2. Het verandert niets, omdat de regel alleen voor de sham-arm gold
  3. Het maakt de respons in alle drie de armen voorzichtiger, en dus lager

Antwoord: Het maakt de respons in alle drie de armen voorzichtiger, en dus lager. Een conservatieve regel, voor alle drie de armen gelijk: verbetering door iets anders telt niet mee. De percentages liggen daardoor lager dan 'voelt beter', maar de vergelijking blijft eerlijk.

De rest van deze les

In de cursus volgen de uitleg in stappen, 16 oefenvragen met casussen, 18 flashcards met gespreide herhaling, de valkuilen en de brug naar de fysiologie met bewijsklassen. Deze les hoort bij module 1: Fundamenten.

Probeer drie lessen gratisBekijk de cursus